DADOS DO SEGURADO
Nome Completo:
Sexo:
Feminino
Masculino
Profissão:
 Estado Civil:
Data de Nascimento:
Data da Primeira Habilitação:
Telefone Comercial:
 Telefone Residencial:
Telefone Celular:
 Email:
Localidade:
Bairro
Município
Cidade
Cep
DADOS DO VEÍCULO
Fabricante:
Modelo:(Ex: ASTRA CD 2.0 8V AUTOMÁTICO)
É Zero Km:  
Sim
Não
Ano de Fabricação:
 Ano do Modelo:
Combustível:
 Quantas Portas:
Duas
Quatro
Possui Antifurto?
Veículo Alienado:
Sim
Não
Possui Kit Gas:
Sim
Não
Valor do kit Gás:
EQUIPAMENTOS
Ar Refrigerado:
Sim
Não
Direção Hidráulica:
Sim
Não
Câmbio Automático:
Sim
Não
Air Bag :
Sim
Não
Freio ABS :
Sim
Não
Banco de Couro :
Sim
Não
INFORMAÇÕES SOBRE O SEGURO
Seguro Novo :
Sim
Não
Renovação:
Sim
Não
Qual a Companhia?
Classe Atual = Bônus (%) :
1=10%
2=15%
3=20%
4=25%
5=30%
6=35%
7=40%
Teve Sinistro nos Últimos 12 Meses:
Sim
Não
Caso Sim - Informe:
Colisão
Roubo/Furto
 
Guarda do Veículo:
>> Para selecionar mais de uma opção, aperte a tecla "Ctrl"
O Segurado Mora Em:
 
Residência:
 
É Proprietário do Veículo?
Sim
Não
Caso Negativo Informe a Relação
entre o Proprietário e o Segurado
 
Contando com o Veículo a ser Segurado, Quantos Existem na Sua Casa?
Quilometragem Mensal?
Uso do Veículo:
>> Para selecionar mais de uma opção, aperte a tecla "Ctrl"
DADOS DO PRINCIPAL CONDUTOR
SERÁ CONSIDERADO O PRINCIPAL CONDUTOR AQUELE QUE CONDUZ
O VEICULO NO MÍNIMO 85% DA SEMANA
O Segurado Principal é o Condutor?
Sim
Não
Nome Completo:
Data de Nascimento:
 Data da Primeira Habilitação:
Estado Civil:
 Tem Filhos?
Sim
Não
Idade:
Relação Entre o Condutor e o Segurado:
Reside e Trabalha no Mesmo Município?
Sim
 Não
Reside com o Principal Condutor
Pessoas entre 18 e 24 Anos?
Sim
Não
Sim mas não Utilizam
DEMAIS CONDUTORES
Nome Completo:
  
Data de Nascimento:
 Data da Primeira Habilitação:
Estado Civil:
 Relação Entre o Condutor e o Segurado:
Observações:
Deseja Receber Cotação Via:
e-mail
Tel
Fax